小岩医院の日記

東京都江戸川区東小岩で内科医(専門は循環器)をしています。日頃どのような事を考えながら診療を行っているかを書いていけたらいいなと思っています。

コロナ関連の出来事 その2

今日は柏市の病院で当直をしています🏥
コロナ治療の最前線以外でもコロナの影響で医療の日常が少しずつ変化しています。
今日はそんな一例を経験しました。
 
「自宅で家族に見守られて息を引き取る」
そういった最期を迎えられる人は非常に少なく、ほとんどの場合は病院などの医療施設で迎えます。
その中で自宅で急に心肺停止となり、病院に救急搬送される事は多く、掛かりつけの病院が対応できず、搬送された先が初診である場合も多々あります。
 
今日は80歳前後の方が初診で心肺停止の状態で救急搬送されてきました。体は痩せていて、数か月前から自宅で寝たきりであり、明らかに老衰の状態でした。
自院が掛かりつけ医ではない上に、頭・胸・腹のCTで明らかな病死の原因が特定できない場合、通常警察介入となり警察による検死が行われます。
普段であれば警察の方と10分前後のやり取りの後、警察がご遺体を収容して終了となります。
しかし今回はCTで軽度の肺炎があったという事で対応がガラリと変わります。
PCR検査を行ってコロナが陰性という結果が出るか、医師が絶対大丈夫と判断すれば収容するというのです。
このご時世で絶対大丈夫なんて言えるわけもなく、PCR検査をする流れになりますが、休日にすぐできるわけがありません。
保健所に連絡をしたところ、事情を説明しても検査が出来るのは早くても明日で、結果が出るのは明日の夕方。近くの大学病院でも検査を受けられずに4名のご遺体が安置されているというのです。
もちろん検査結果が出るまで病院で安置するしかなく、結果が出るまで家族も接触できないので、自宅へ連れて帰るという選択肢もありません。
仮に今回無事掛かりつけ医に搬送されたとして、CTで肺炎らしき所見を認めた為、死亡診断書に死因:肺炎と書いたとします。
すると今度は葬儀屋さんからコロナかどうか調べてほしいという話が出ます。コロナが陰性と出ない限り引き取れないというのです。
葬式を行うにしても自粛ムードの現状では、細々と行うしかありません。
またコロナとは全く違う病気(癌など)の場合でも、病院で亡くなる時は面会規制の影響で以前の様に家族に囲まれて息を引き取るというのが難しい状況です。
 
今まで多くの人が想像していた「人の最期」がコロナの影響で大きく変わってしまっています。
昔のドラマであったような、自宅で家族に手を握られながら息を引き取るというのは、在宅介護、訪問看護、24時間対応の訪問診療などなど、多くのサポートがないと実現不可能になってきています。

コロナ関連の出来事 その1

今日は千葉県柏市の病院で当直をしています🏥
テレビではコロナウイルスの感染者数が毎日報道されていますが、その背景には診断がつかずに不当な扱いを受けている人が多数いる事を再認識させられました。

 

 

 医療機関で働く20代の女性が40度近い発熱で救急搬送されてきました。近くの医療機関に問い合わせても結局コロナの疑いがあるという事でまともに診てもらえない状況だったようです。
そして職場では「インフルが陰性だからコロナだね」という扱いを受けたようです。時期が時期だけにある程度は仕方がないとは思いますが、当事者はバイ菌扱いされて、「あなたのせいで病棟が閉鎖になった」と言われていたようです。
結局レントゲンで肺炎がなく、インフルも陰性で、採血尿検査で尿路感染症腎盂腎炎)の診断となり、そのまま入院となりました。
コロナではないと分かって安心したのか、感極まって泣き出し、職場でそういった扱いを受けて辛かったという事を話してくれました。

 

誰だっていつでも熱を出しますし、女の人であれば尿路感染症はよくある事ですが、今の時期だとどうしてもコロナかどうかが焦点になってしまいます。
自分もインフルエンザになって人にうつしてしまった時にバイ菌扱いされて結構辛かったですが、コロナ疑いとなったらそんなレベルでは済まないと思います。

 

今はまだワクチンも薬もなく、検査も限られているため我慢の時期ですが、早くインフルエンザの様に誰がなっても不思議ではなく、必要以上に恐れる事はない状態になってほしいです。

たけしの家庭の医学 2020年2月4日

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テレビをつけたら非常に興味深いテーマだったので、ついつい見てしまいました。

「冬の突然死を防ぐ」というのがテーマで、しかもその病気はどれも循環器科特有の病気でした。

脳梗塞

②大動脈瘤

心筋梗塞

 

たまに見ている番組で、いつもは大袈裟な表現が多いですが、今回は割と分かり易くまとまっていて、病気の症状もよくあるシチュエーションになっていました。

①の脳梗塞については、心房細動という不整脈のせいで巨大な脳梗塞を起こして命を落とすというものでした。

これはまさに小渕元総理大臣が亡くなった状況と同じです。

ちゃんと病院へ行き、高血圧と不整脈の管理をしていれば防げたかもしれないという内容でした。

このテーマについてはNHKなどでも扱っており、もっと浸透してほしいと切に願っています。

 

②の大動脈瘤は「声のかすれ」から胸部大動脈瘤を診断するというものでした。

一般の方からするとそんな事ありえるの?と思う内容かもしれませんが、これも大動脈瘤を診る側からすると、古くから言われている胸部大動脈瘤の代表的な症状です。

実際に声のかすれから胸部大動脈瘤の診断に至ったケースは数える程しかありませんが、声のかすれ(嗄声)⇒大動脈瘤という思考は研修医時代から刷り込まれています。

これもレントゲン・CTですぐに診断に至るので、疑わしければすぐに病院へ行きましょうという内容でした。

 

③の心筋梗塞は胸痛などの前兆があり心筋梗塞に発展してしまった症例でした。

つまり狭心症から心筋梗塞に発展してしまったというものです。

この場合も下図のような心臓CTを撮れる病院へ行けば、未然に防げます。

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しかし心筋梗塞の半分は前兆が全く無いと言われています。

高血圧や糖尿病、家族歴など怪しい点があれば、少々面倒かもしれませんが、一度精密検査を受けてみるといいかもしれません。

 

今回の番組の内容は、どれも非常に興味深いものでした。

睡眠時無呼吸が原因の心不全 その2

・ちゃんと睡眠時間は確保しているのにどうも眠い。

・ちゃんと寝ているのに疲れが取れない。

・今まで感じた事がない息切れを感じるようになった。

・まだ若いはずなのに疲れやすい。

 

こういった症状を感じている方は少なくありません。

病院へ行くと「心不全」と言われて、薬が色々処方されてしまう事があります。

原因を調べても、原因不明で終わってしまう事もしばしばあります。

実際に他院で原因不明と言われ、心配になって当院(千葉西総合病院)に来られる方もいます。

しかしそういった方々は、すでに色々と検査されているため、当院で一通り調べても、やはり簡単には原因を特定する事は出来ません。

その様な時は、「睡眠時無呼吸症候群」の可能性を常に考える必要があります。

睡眠時無呼吸というと、「太っている」「首が短い」「いびきが酷い」などの項目がそろっていないと検査すらしないという病院もあります。

実は痩せている人でも睡眠時無呼吸があるという事実はあまり知られていません。

しかも一人暮らしだったりすると、「いびきが酷い」「呼吸が止まっている」といった情報が得られません。昔よく友人に指摘されたといった情報が得られるくらいです。

 

そこで、もしかしたらあるかもしれない、とりあえず一度くらい検査してみよう、くらいの気持ちで検査をしてみると意外な結果が返ってくる事があります。

 

今回の症例は、50歳の男性で、170cm、65kgの平均的な体型の方です。

以前から息切れが酷く、ついに呼吸が苦しくなったという事で救急搬送され、心不全の診断で入院となりました。

心電図、心エコー、血液検査などを行いましたが、心臓が悪いという情報以外は得られませんでした。

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念のため「いびきが酷いと言われた事はありませんか?」と質問したところ

「学生時代に、いびきが酷いと何度か指摘された事がある」という返答でした。

そこで念のため睡眠時無呼吸症候群を調べる検査である、「簡易型睡眠時ポリグラフィー」を行いました。

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すると下記の様な結果が返ってきました。

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色々な情報がありすぎて、はっきり言ってよく分からないと思います。

そこで一番重要な項目なのが、「ODI」です。

睡眠中に酸素濃度が3%以上低下するのが1時間に何回あるかというものです。

この方の場合、ODIは31.9でした。

30を超えると重症と考えられています。

更に上の図をよく見ると、snore(いびき)の程度が少ない事が分かります。

実はいびきはあまりしておらず、静かに呼吸が止まっているという事が分かります。

それだと他人が気付くのは難しいかもしれません。

 

そこで睡眠時無呼吸症候群に対する最も標準的な治療である、CPAPを開始しました。

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治療開始して最初の2週間くらいはむしろ寝るの難しく、むしろ余計に疲れるという事があります。そこであきらめずに辛抱強く続けると、徐々に良い効果が出てきます。

治療開始から約2ヵ月、3か月経過したときの血液検査が下記の通りです。

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BNP」は心不全の程度を評価する項目です。

100以上から軽度心不全と考え、500を超えると重度と考えています。

1000を超えるとかなり重症です。

そのため最初は心不全の治療の為に何種類もの薬を使わざるを得ませんが、

12/23のBNPが3まで下がっており、お薬終了も目の前です。

 

意外な人が、意外と睡眠時無呼吸症候群を持っているという事があります。

心不全状態まで至っていないとしても、眠い、疲れやすい、息切れなどの症状がある場合は一度は調べてみると良いかもしれません。


 

心房細動の管理について その3

慢性の心房細動を比較的安全な状態に維持(管理)する上で重要な事は以下の3つと考えています。

①血液をサラサラにしているか

②脈拍数のコントロール

③血液検査のBNPもしくはNT-ProBNPの管理

 

③について

心房細動の管理が上手く出来ているかどうかを評価する上で、とても簡単で分かり易いのが、「BNP」、「NT-ProBNP」の項目です。

どちらも同じ様な物であり、両方を検査する事は基本的にはしません。

どちらか医師が好きな方を選ぶというものです。

違いは出てくる数値が違うというだけです。

ちなみに私は「BNP」を選択しています。

簡単に説明すると、「BNP」は心不全の指標になる項目です。

心不全の傾向があれば数値が上がり、落ち着いていれば低い値が出ます。

BNPが50以下であれば、ほとんど問題なしと考えて良いと思います。

50~100になると、少し注意はしますが、基本的には問題なしです。

100を超えてくると、心不全対策を検討し始めるといった具合です。

 

しかしこれは不整脈心筋梗塞などの心臓の病気を持っていない方の場合です。

心房細動が持病にある場合は、BNP値が基本的に上昇します。

心房細動でコントロール良好とされているBNP値は200~400程度です。

心房細動が持病にある中で、BNPが100前後の場合は、かなりコントロール良好と考え、場合によっては血液サラサラの薬しか飲んでいないという事もあります。

自分としては、心房細動の患者さんを診る場合、BNPが200前後で推移するように薬を調整しています。

また心房細動以外に心筋梗塞の既往がある患者さんだった場合は、BNPが500前後で良好なコントロールと考える事もあります。

肥大型心筋症などの少し変わった病気が背景にある場合、BNPが500~1000で推移する事もしばしばあります。

無理にBNPを下げようと薬を調整しても、逆に具合が悪くなる事もあります。

患者さんの年齢や状態、既往歴などを考慮して、その患者さんの心不全管理をするのに最適なBNP値を見極める必要があります。

 

「○○さんのBNPはだいたい●●~●●が適切なので、今はコントロール良好です」

と説明すると、非常に分かり易いと思っています。

「今の状態でBNPが●●を超えたら手術を考えましょう」など。

しかし分かり易い反面、数値が基準値を超えた時の恐怖もあります。

とは言えBNP値を下げるための具体的な策を伝え、それを実行して数値が下がると、患者さんの病気の治療へのモチベーションも上がります。

「アメとムチ」の上手い使い分けは、医師の話術などの技量に関わってきます。

 

<余談>

ちなみに最近は人間ドックや健診などでもBNPを測定する事が多いです。

しかしそういった場合、BNPが20を超えると心不全傾向と診断されてしまう事があり、その精査目的で病院に来る方が結構います。

そういった方々のほとんどは特に問題なしで終わります。

心電図、レントゲン、既往歴、症状が特に問題なければ、BNPは測定してもあまり意味がありません。

しかしそうはいっても何も検査せずに大丈夫ですと言うのはあまりに説得力がないので、だいたいは心エコー検査を行い、特に問題ない事を確認して終了となる事が多いです。

 

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心房細動の管理について その2

慢性の心房細動を比較的安全な状態に維持(管理)する上で重要な事は以下の3つと考えています。

①血液をサラサラにしているか

②脈拍数のコントロール

③血液検査のBNPもしくはNT-ProBNPの管理

 

②について

血液をサラサラにするという行為は、あくまでも脳梗塞などの血栓症を防ぐためであり、治療というよりあくまでも予防です。

血液をサラサラにしても、何かの症状が良くなるわけではありません。

そう考えると、心房細動の治療で最も重要な事は、脈拍のコントロールと言っても良いと思います。

全ての心房細動で脈が速くなるというわけではありませんが、ほとんどの場合は頻脈(脈拍数が100を超える状態)になり、しかも発症初期の方が脈は速く、晩年は徐脈(脈が遅くなる事)になる事が多いです。

そのため知らない間に心房細動になっていて、頻脈になっている事に気が付かず、心不全となって入院するというケースが非常に多いです。

逆に、脈拍数がしっかりコントロールされていれば、心不全になる確率がかなり下がります。

自分が考える理想的な脈拍数は60~80です。

しっかり明記してある書物や論文が少なく、この数値はあくまでも個人の見解です。

色々な考えがあるかもしれませんが、目標となる数値がはっきりしている方が治療方針が決めやすいと思います。

 

そしてここからが最も重要なところで、どの薬を使って脈拍数をコントロールしていくかを考えなければいけません。

そしてどの薬を使うかが、医師によって変わってきます。

古い考え、新しい考え、細かい考え、大雑把などなど色々な考え方があり、どれが正しくてどれが悪いと決めるのがとても難しいです。

新しい事ばかりを追い求めても上手く行かない事があり、温故知新という言葉通り、昔からある治療も上手く取り入れる必要があります。

脈拍数を抑える薬は大きく分けると3つになります。

1⃣ジギタリス

2⃣β(ベータ)遮断薬

3⃣カルシウム拮抗薬

 

簡単にちょっとだけ説明します。

1⃣のジギタリスというのは、かなり昔からある薬で、強心薬という側面を持ちながらも脈拍数を抑える事が出来る薬です。

本当に使い勝手の良い薬なのですが、様々な論文で副作用ばかりが目立ってしまい、マイナスイメージの強い薬となってしまいました。ちょっとした悪者扱いです。

ですが私は研修医時代から愛用しています。

心房細動で心不全になってしまった場合には、迷わず使っています。

用法用量を守って正しく使えば、非常に有能な薬です。

 

2⃣のベータ遮断薬、よく使われる薬の名前はアーチスト、メインテートです。

現在の心房細動の治療において、最も正解と言える薬です。

値段も安く、脈拍数も抑え、心臓保護効果もあるという優れもの。

欠点も少なく、あえて挙げるとすれば、血圧が少し下がるという点です。

つまり、低血圧の患者さんにはちょっと使いにくいかもしれません。

もう少し薬の量を増やしたいけど、血圧が下がってしまって増やせない、という状況は多々あります。そんな時は前述のジギタリスというのを併用すると良い感じになります。

ちなみにこの薬、20年以上前は心臓の悪い人に使うのは禁忌と言われていました。

しかし今では心臓が悪い人にこの薬を使っていないと逆に問題になる時代になっています。

 

3⃣のカルシウム拮抗薬、よく使われる薬の名前は、ワソラン、ヘルベッサーです。

ベータ遮断薬が中心選手になる前に治療の中心となっていた薬です。

そのためいまだにワソランとヘルベッサーのみで脈拍コントロールが行われている事も多々あります。

とは言え、それが絶対にダメというわけではありません。

血圧を下げる効果がベータ遮断薬よりも強いので、高血圧が背景にある場合には使いやすいです。

ベータ遮断薬だけでは血圧も脈拍も上手く下がらない場合には、併用すると非常に良いです。

逆に血圧が低い場合にはまず使えません。

 

1⃣~3⃣の薬をうまく使って脈拍数を抑え、値段、服薬回数、服薬量を減らし、患者さんの負担を減らす。

医者の腕の見せ所ですね。

 

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心房細動の管理について その1

慢性の心房細動を比較的安全な状態に維持(管理)する上で重要な事は以下の3つと考えています。

①血液をサラサラにしているか

②脈拍数のコントロール

③血液検査のBNPもしくはNT-ProBNPの管理

 

①について

長嶋監督や小渕元首相、オシム元監督らは心房細動に伴う脳梗塞に苦しめられました。

心房細動が脳梗塞のリスクを高めるという話はNHKでも放送されています。

それらの啓発活動のおかげで、「心房細動と診断されたら血液をサラサラにする」という考えはだいぶ世間に浸透してきました。

心房細動に使用する血液をサラサラにする薬は2種類で、ワーファリンかワーファリンに代わる新薬です。

前者のワーファリンは納豆禁止の薬で、病院受診の度にサラサラ度をチェックするために採血を行うが一般的です。

後者のイグザレルトを代表とする新薬は、年齢や体格、腎機能から使用する量が決まっており、サラサラ度をチェックする必要がありません。むしろチェックできません。

ではどちらがいいのかという問題ですが、実は明確な正解はありません。

そのため良い点と悪い点を知った上で、担当医師と決めるしかないと思います。

ワーファリンの良い点は、圧倒的な値段の安さです。イグザレルトなどの新薬はワーファリンの30~50倍の値段がします。ちなみにワーファリンはだいたい10~30円程度のため、1割負担の方にとっては1~3円という事になります。

また毎回採血があるとはいえ、どれくらいサラサラなのかを数値で見る事が出来るため、盲目的に薬を飲み続けるよりも安心感があります。

またワーファリンには拮抗薬があるため、薬が効き過ぎている場合にはすぐに中和する事ができますが、新薬にはそれがありません。一部の新薬には中和薬がありますが、薬価が20万円のため、あまり現実的ではありません。

こういった話をすれば「ワーファリン」の方がいいかなという流れになります。

そこで新薬の良い点も考えていきます。

やはり一番は食事の制限が無いという事です。納豆好きの人にとっては重要な問題です。また普段納豆を食べない人でも、「納豆禁止」と言われるとなぜか食べたくなってきます。その他にも緑黄色野菜などにも注意が必要と言われているため、そういった制限が嫌という方には新薬はお勧めです。

また毎回の採血がなく、薬の量の細かな変更が無いというのも単純で分かり易いです。

使用する量が決まっているため、あれこれ考えなくてよいというのもメリットです。

(とは言え心房細動を管理する上で定期的な採血は不可欠です)

最後に新薬の重要な利点と言えば、効果の発動が早く、効き目が切れるのも早いという点です。

薬を止めれば1~2日で効果が切れ、再開すればすぐに効果が出るというものです。

急な手術、抜歯の時などでも管理で簡単です。

それに対してワーファリンは効果が切れるのに3~5日かかります。

しかしそれは裏を返せば、飲み忘れると効果がすぐに切れてしまうという事でもあります。

ちなみに先ほど少しお話ししましたが、新薬の最大の欠点はやはり値段です。

1日500円が相場です。1割の人にとっては50円、3割だと1日150円。

1か月処方で4500円、3か月分処方すると1万円以上します。その他の薬もあるので、合計すると結構な値段になります。

 

これらの話をして最終的には患者さんにどちらにするか決めてもらっています。

費用の面でワーファリンを選択される方も多いですが、最近は情報化社会の影響か、新薬を選択されるかたの方が多いように思います。

それでも決められず、「先生はどちらが良いと思いますか?」という質問を受ける事は多いです。

そういう時は、「自分だったら新薬を使います」と答える事が多いです。

理由はやはり服薬管理が簡単だからという点です。ワーファリンは非常に良い薬ですが、今まで3錠だったのが急に4錠になったりという事があり、混乱を招くことがあります。その他にも多くの薬を飲んでいる場合はなおさらです。

 

以上のように、現在の主流は新薬です。「新薬=良い薬」という世間の雰囲気もあります。あえて時代の流れに逆らうのはあまり良い考えではありません。

しかし本音を言うと、本当は自分はワーファリン推しです。

(ただしそれは管理する側として、という意味です。)

1-2か月毎の受診、毎回の採血、これらの条件がクリアされれば、ワーファリンは非常に良い薬です。サラサラ度を毎回チェックして薬の量を調整するのは、確かに面倒ではあるかもしれませんが、非常に理にかなった方針です。自分が決めたワーファリンの量で上手くコントロール出来ているという自己満足も得られます。「自分が最適な量に調節します」、なんて昔はちょっと格好つけていた時期もあります。

 

しかし実際はこういった思いは封印し、あくまでも主流を勧めるのも大事な務めであると思っています。

 

話が長くなってしまったので、②③についてはまた後日。